Spis potrzebnych leków:
Prosimy o zawarcie informacji:
- nazwa leku + dawka, dawkowanie, ilość opakowań,
ilość sztuk w opakowaniu oraz postać (tabletki, płyn itp.)
Jeśli posiadasz uprawnienie dodatkowe to proszę o informację jakie (np. zasłużony honorowy dawca krwi, kombatant itp.)
Oświadczam, że stan mojego zdrowia jest stabilny i nie obserwuję u siebie niepokojących objawów wymagających konsultacji lekarskiej w celu zmiany leczenia lub modyfikacji dawki przyjmowania leków.
Dziękujemy. Pani/Pana formularz został przekazany do realizacji.
